Operative Leistungen am Knie

In echten Gelenken des menschlichen Körpers, sind alle miteinander artikulierenden Gelenksoberflächen mit dem sogenannten hyalinen Gelenkknorpel überzogen. Hierbei handelt es sich um ein in seiner Zusammensetzung und hinsichtlich seiner biomechanischen Eigenschaften einzigartiges Gewebe. Die Oberfläche von gesundem hyalinen Gelenkknorpel ist so glatt, dass sie quasi keine Reibung aufweist. Im Unterschied zu den meisten anderen Geweben des menschlichen Körpers, stellen Knorpelzellen (Chondrozyten) nur einen sehr geringen Teil des gesamten Gewebevolumens dar (< 5 %). Die Knorpelzellen stellen die sogenannte extrazellulären Matrix her, welche über 95 % des Gewebevolumens ausmacht. Diese extrazellulären Matrix beinhaltet unter anderem Hyaluronsäure und spezielle Zuckerverbindungen. Bei Knorpelzellen handelt es sich um sogenannte ausdifferenzierte Zellen, welche nicht mehr oder nur noch in sehr geringem Umfang, zur Zellteilung befähigt sind. Außerdem ist der hyaline Gelenkknorpel nicht durchblutet, was bedeutet, dass gesundes Knorpelgewebe keine Blutgefäße aufweist. Die Ernährung des Gewebes erfolgt über Diffusion, sprich Nährstoffe aus der Gelenkflüssigkeit (Synovialflüssigkeit) gelangen entlang eines Konzentrationsgefälles in das Gewebe. Dies hat weitreichende Konsequenzen, da die fehlende Fähigkeit zur Zellteilung und die blutgefäßefreie Versorgung mit Nährstoffen, dazu führen, dass hyaliner Gelenkknorpel nur ein sehr limitiertes Heilungspotenzial besitzt. Dieser Umstand stellt Patienten und den behandelnden Arzt häufig vor große Herausforderungen. Mittlerweile stehen zur Behandlung von Knorpelschäden effektive Therapiemethoden zur Verfügung. Da beispielsweise durch einen Unfall entstandene, lokal umschriebene Knorpelschäden bei jungen Patienten im Verlauf dazu tendieren können, größer zu werden und langfristig das Auftreten von Verschleißerscheinungen (degenerativen Veränderungen/Arthrose) begünstigen, sind wir bestrebt diese Schäden früh zu diagnostizieren und konsequent zu therapieren um Folgeschäden möglichst zu vermeiden. Bei der Therapie von Knorpelschäden müssen auch begünstigende Faktoren berücksichtigt werden. Hierzu zählen am Kniegelenk beispielsweise die Beinachse oder der Lauf und die Höhe der Kniescheibe. Abhängig von der Defektgröße und -tiefe, stehen konservative und operative Therapieverfahren zur Verfügung. Wir sind in unserer Praxis auf die Diagnostik und Therapie von Knorpelschäden und Knorpelerkrankungen spezialisiert und können ihnen hier ein umfassendes konservatives und operatives Therapiespektrum bieten. Unter anderem stehen uns verschiedene Infiltrationstherapien (bspw. Hyaluronsäure, ACP ("Eigenblut"), Stammzellen) und alle modernen operativen Knorpelrekonstruktionsverfahren (u. a. Autologe Chondrozytentransplantation (ACT), minced cartilage, autologe matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC), Osteochondrale Transplantation (OATS), Mikrofrakturierung/Pridie-Bohrung/Nanofrakturierung) zur Verfügung.

Da die Therapie von Knorpelschäden zum Teil auch Thema in größeren Medien ist, möchten wir die gängigen Eingriffe im folgenden kurz vorstellen.

Mikrofrakturierung / Pridie-Bohrung / Nanofrakturierung

Bei der Mikrofrakturierung handelt es sich um ein altes Therapieverfahren, welches auf die 1980er Jahre zurückgeht. Das Ziel ist, wie bei den beiden nachgenannten Verfahren, die Therapie von Knorpelschäden. Hierbei wird im Rahmen von einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) der Knochen unter dem zerstörten Knorpel mit einer Ahle/einem dünnen Bohrer perforiert. Die Idee hierhinter ist, das Einschwemmen von Stammzellen aus dem subchondralen Knochen (= der Knochen unter dem Knorpel) zu erreichen und die Bildung eines sogenannten Superclots herbeizuführen. Die Therapieverfahren sind lange in klinische Anwendung und gut nachuntersucht. Ihr Vorteil ist, dass die relativ einfach und kostengünstig durchzuführen sind. Allerdings regenriert sich hier kein hyaliner Gelenkknorpel, sondern eine faserknorpelige Narbe, welche andere biomechanische und molekularbiologische Eigenschaften als hyaliner Gelenkknorpel aufweist. Die Durchführung einer ACP-Serie in den Wochen nach der Operation scheint das Ergebnis der Therapie zu verbessern. Wir halten dieses etablierte Therapieverfahren für eine gute Option bei sehr kleinen Schäden oder bei bereits vorhandenen, mäßig ausgeprägten degenerativen Veränderungen. Bei jungem Patienten mit mittelgroßem oder großem, lokal umschriebenen Knorpeldefekt, wenden wir dieses Verfahren eher nicht an.

Autologe Chondrozytentransplantation (ACT)

Das Ziel dieses Verfahrens ist, wie auch bei der minced cartilage Operation, die Therapie von umschriebenen Knorpelschäden. Prinzipiell ist dies in allen Gelenken möglich, am häufigsten wird dieses Verfahren im Kniegelenk angewandt. Bei der autologen Chondrozytentransplantation handelt es sich um ein zweizeitiges Verfahren, das heißt das in einem ersten kleinen operativen Eingriff, der genaue Befund gesichtet wird. Im Anschluss wird eine kleine Knorpelprobe aus einem nicht belasteten Areal des Gelenkes entnommen und in ein Labor geschickt. Nach diesem Eingriff gibt es für die Patienten keine größeren Einschränkungen. In der Regel ist eine Vollbelastung des Gelenkes schon am ersten Tag nach der Operation möglich. Im Labor wird aus der eingesendeten Knorpelprobe ein Transplantat hergestellt. Hierfür werden die Zellen mithilfe von speziellen Verfahren vermehrt. Abhängig vom Hersteller und der Größe des Defektes stehen die Transplantate nach ca. 2-8 Wochen zur Implantation bereit. Das Transplantat wird dann in einem zweiten operativen Eingriff, nach vorheriger Säuberung und Präparation des Defektes, in das Defektareal appliziert. Das Transplantat kann in Form eines kleinen Schwammes, eines Gels oder in Form von sogenannten Sphäroiden (kleine Kügelchen) vorliegen. Dem zweiten Eingriff schließt sich ein mehrwöchiges Nachbehandlungsschema an, sprich die Extremität darf hiernach nicht direkt wieder voll belastet werden. Welches Behandlungsschema verwendet wird, ist abhängig von der genauen Lokalisation des Knorpelschadens im Gelenk und dem betroffenen Gelenk. Wir empfehlen in unserer Praxis die Erfolgskontrolle der Therapie mithilfe eines MRT des entsprechenden Gelenkes ca. 6 Monate postoperativ. Die ACT stellt ein effektives und mittlerweile wissenschaftlich sehr gut untersuchtes Therapieverfahren dar. Der große Vorteil ist, dass hier auch größere Knorpeldefekte gedeckt bzw. rekonstruiert werden können.

Minced cartilage

Prinzipiell verfolgt das minced cartilage-Verfahren das gleiche Ziel wie die oben beschriebene autologe Chondrozytentransplantation, sprich die Therapie von lokal umschriebenen Knorpelschäden. Auch dieses Therapieverfahren kommt am häufigsten im Kniegelenk zur Anwendung. Im Unterschied zur ACT ist hier nur ein operativer Eingriff notwendig. Während der Operation wird der Defekt zunächst gesichtet und im Anschluss präpariert, hierbei wird der geschädigte Knorpel aus dem Bett des Defektes entfernt und mithilfe eines rotierenden Messers in einen speziellen Filter gesaugt. In diesem Filter sammeln sich dann kleine Knorpelflakes. Parallel hierzu wird dem Patienten Blut abgenommen und zunächst autologes konditioniertes Plasma (ACP) hergestellt. Mithilfe des ACPs und einer speziellen Lösung wird dann ein körpereigener Klebstoff hergestellt. Im Anschluss werden dann die Knorpelflakes in dem Defekt verteilt und mithilfe den oben genannten Lösungen versiegelt. Der Vorteil dieses Therapieverfahrens ist, dass nur ein operativer Eingriff notwendig ist. Auf der anderen Seite besteht eine Limitierung hinsichtlich der Defektgröße, welche mit dem minced cartilage Verfahren behandelt werden kann. Wir empfehlen in unserer Praxis die Erfolgskontrolle der Therapie mithilfe eines MRT des entsprechenden Gelenkes ca. 6 Monate postoperativ. Das Verfahren befindet sich noch nicht solange in flächendeckende klinische Anwendung wie die ACT. Es liegen bereits erste vielversprechende Studienergebnisse vor, allerdings gibt es stand heute noch keine Langzeituntersuchungen zu diesem Verfahren.

Im Kniegelenk stellen die beiden Kreuzbänder, das vordere und das hintere Kreuzband, die wichtigsten zentralen Stabilisatoren dar. Die beiden Bänder haben primär die Aufgabe, eine relative Verschiebung (Translation) des Unterschenkels nach vorne (vorderes Kreuzband) bzw. nach hinten (hinteres Kreuzband) zu verhindern. Sie stabilisieren das Kniegelenk somit in der Sagittalebene. Neben dieser Aufgabe, sind sie in verschiedenem Ausmaß unter anderem auch an der Rotationsstabilität, sowie der Propriozeption beteiligt. Die Propriozeption beschreibt die Fähigkeit, die Lage und Stellung eines Gelenkes bzw. einer Extremität im Raum wahrzunehmen. Somit erfüllen die beiden Kreuzbänder nicht nur eine mechanische Funktion. Sowohl das vordere, als auch das hintere Kreuzband können im Rahmen von Traumata verletzt werden. Hierbei wird das dünnere vordere Kreuzband deutlich häufiger verletzt als das dickere hintere Kreuzband (ungefähr im Verhältnis 9:1). Im Falle einer Verletzung des Kreuzbandkomplexes treten häufig Begleitverletzungen, beispielsweise an den Menisken, dem Knorpel oder den Seitenbändern (Kollateralbänder) auf. Diese sollten im Rahmen der Diagnostik und Therapie unbedingt mitberücksichtigt werden.

Typische Symptome einer Kreuzbandverletzung sind neben Schmerzen eine Instabilität, welche durch den Patienten als störend empfunden wird und das Risiko für Folgeschäden im Gelenk erhöht. Im Rahmen der Diagnostik kommen neben der klinischen Untersuchung auch bildgebende Verfahren zum Einsatz, hier unter anderem die Röntgenaufnahme, sowie die Magnetresonanztomografie (MRT). Auf Basis der klinischen und radiologischen Befunde wird dann gemeinsam mit dem Patienten das beste Therapiekonzept festgelegt. Nicht jede Kreuzbandverletzung muss operativ behandelt werden. In diese Entscheidung fließen neben eventuell vorhandenen Begleitverletzungen und den klinischen Symptomen beispielsweise auch das Patientenalter, sowie das körperliche Aktivitätsniveau ein. Sollte eine operative Versorgung der Kreuzbandruptur notwendig sein, wird sowohl das vordere, als auch das hintere Kreuzband in den allermeisten Fällen mit einem körpereigenen Sehnentransplantat rekonstruiert. Hierfür stehen unterschiedliche Sehnentransplantate (beispielsweise Quadrizepssehne, Patellasehne, Semitendinosussehne), sowie unterschiedliche Fixationsmöglichkeiten zur Verfügung. Die Operation erfolgt meist über 2 kleine Hautschnitte auf der Vorderseite des Kniegelenkes (jeweils ca. 1 cm) sowie einer zusätzlichen kleinen Inzision für die Transplantatentnahme. Neben den kreuzbandersetzenden Verfahren, ist in einigen Fällen auch eine kreuzbanderhaltende Operation möglich. Hierbei wird das häufig am Oberschenkelknochen ausgerissene vordere Kreuzband an seinem Ursprung refixiert, gleichzeitig kann das Band zusätzlich mit einem speziellen Fadensystem verstärkt werden (Augmentation/Bracing). Kreuzbandverletzungen und Revisionsoperationen im Falle eines Versagens einer Kreuzbandplastik stellen einen entscheidenden Schwerpunkt unserer Praxis dar. Wir beraten sich hierzu kompetent und treffen gemeinsam mit Ihnen die richtige Therapieentscheidung hinsichtlich der operativen bzw. konservativen Therapie. Im Falle einer operativen Therapie stehen Ihnen in unserer Praxis neben erfahrenen Operateuren alle gängigen Transplantate und Fixationssystemen zur Verfügung. Wir legen Wert auf moderne und schonende operative Verfahren und begleiten sie von der Diagnosestellung über die Therapie bis zum Ende der Nachbehandlung um ein bestmögliches Ergebnis zu gewährleisten.

Das menschliche Kniegelenk verfügt über zwei Menisken, den Innen- sowie den Außenmeniskus. Die beiden halbmondförmigen Strukturen laufen keilförmig von der Kapselseite aus in das Gelenk hinein und erfüllen verschiedene Aufgaben. Unter anderem stellen sie eine Kongruenz der miteinander artikulierenden Gelenkpartner, sprich dem Plateau des Unterschenkels und den beiden Rollen des Oberschenkels her. Außerdem erfüllen sie eine Pufferfunktion gegenüber Stoßbelastung und Tragen zur Stabilität des Kniegelenkes bei. Beide Menisken bestehen aus Faserknorpel, sie unterscheiden sich damit in ihrer Zusammensetzung also vom hyalinen Gelenkknorpel. Sowohl der Innen-, als auch der Außenmeniskus besitzen eine komplexe Fixierung bzw. Aufhängung im Gelenk. Eine Besonderheit  beider Menisken stellt die Durchblutung dar. Von der Gelenkkapsel strahlen Blutgefäße in den Meniskus ein, sodass die Durchblutung des Gewebes an der Meniskusbasis am besten ist. Die Durchblutung führt dazu, dass der Meniskus in 3 Zonen unterteilt werden kann. Die rot-rote, die rot-weiße und die weiß-weißen Zone, wobei die Durchblutung von der rot-roten hin zur weiß-weißen Zone abnimmt. In der weiß-weißen Zone finden sich keinerlei Blutgefäße mehr. Die Menisken gehören zu den häufig verletzten Strukturen im Kniegelenk. Sie können sowohl isoliert, als auch im Rahmen Begleitverletzungen, beispielsweise bei Kreuzbandrissen, betroffen sein. Typischerweise kommt es zu einem Einreißen des Meniskus. Anhand der Morphologie des Risses können verschiedene Arten des Meniskusrisses unterschieden werden (unter anderem der Radiärriss, der Horizontalriss, der Lappenriss und der Korbhenkelriss). Spezielle Form des Meniskusrisses sind die sogenannte Rampen- oder Wurzelläsion. Neben Schmerzen kann es abhängig von der Lokalisation, Art und Größe des Risses auch zu Einklemmungsphänomen oder einer Gelenksblockade kommen. Die Therapie von Meniskusschäden kann konservativ und operativ erfolgen. Insbesondere beim Meniskusriss des älteren Patienten, welcher in den meisten Fällen auf degenerative Veränderungen zurückzuführen ist, ist häufig zunächst eine konservative Therapie möglich. Sollte eine Operation notwendig sein, kann die teilweise Entfernung des Meniskus (Teilresektion), die Meniskusnaht/Refixation oder der Meniskusersatz mit einem Spendermeniskus bzw. einem Meniskustransplantat erfolgen. Welches Verfahren im Einzelfall das beste ist, besprechen wir mit unserem Patienten individuell. Für die Therapieentscheidung relevant ist unter anderem die Art und Heftigkeit der Beschwerden, die Form und Lokalisation des Risses, das Alter des Patienten, sowie der Gesamtzustand des Gelenkes. Die Diagnostik und Therapie von Meniskuserkrankungen stellt ebenfalls einen wichtigen Schwerpunkt unserer Praxis dar. Unsere Ärzte können alle modernen konservativen und operativen Therapien von Meniskusschäden versiert durchführen. Wir begleiten sich hier von der Diagnosestellung, über die Therapie bis zum Abschluss der Nachbehandlung.

Umstellungsosteotomie

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Kniegelenksersatz

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